Медицинское страхование
Юрист по медицинскому страхованию
Медицинское страхование — форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, выражающаяся в гарантии оплаты медицинской
помощи при возникновении страхового случая за счёт накопленных страховщиком средств.
Медицинское страхование позволяет гарантировать гражданину бесплатное предоставление определённого объёма медицинских услуг при
возникновении страхового случая (нарушении здоровья) при наличии договора со страховой медицинской организацией. Последняя несёт
затраты по оплате случая оказания медицинской помощи (риска) с момента уплаты гражданином первого взноса в соответствующий фонд.
Обязательное медицинское страхование
Обязательное медицинское страхование (ОМС) — вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение, при наступлении страхового случая, гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в случаях, установленных Федеральным законом, в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.
Базовая программа ОМС
В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь, за исключением специализированной санитарно-авиационной скорой медицинской помощи, специализированная медицинская помощь в следующих случаях:
-
инфекционные и паразитарные болезни, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита;
новообразования;
болезни эндокринной системы;
расстройства питания и нарушения обмена веществ;
болезни нервной системы;
болезни крови, кроветворных органов;
отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;
болезни глаза и его придаточного аппарата;
болезни уха и сосцевидного отростка;
болезни системы кровообращения;
болезни органов дыхания;
болезни органов пищеварения;
болезни мочеполовой системы;
болезни кожи и подкожной клетчатки;
болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;
травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;
врожденные аномалии (пороки развития);
деформации и хромосомные нарушения;
беременность, роды, послеродовой период и аборты;
отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.
Субъектами РФ гарантируется также дополнительный объём бесплатной медицинской помощи. Так, например, в Санкт-Петербурге по программе ОМС
предоставляется амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь в учреждениях здравоохранения при инфекционных и паразитарных заболеваниях,
за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза и синдрома приобретенного иммунодефицита, при новообразованиях, болезнях
эндокринной системы, расстройствах питания и нарушениях обмена веществ, болезнях нервной системы, болезнях крови, кроветворных органов и
отдельных нарушениях, вовлекающих иммунный механизм, болезнях глаза и его придаточного аппарата, болезнях уха и сосцевидного отростка,
болезнях системы кровообращения, болезнях органов дыхания, болезнях органов пищеварения, болезнях мочеполовой системы, болезнях кожи и
подкожной клетчатки, болезнях костно-мышечной системы и соединительной ткани, заболеваниях зубов и полости рта, при беременности, родах и в
послеродовом периоде, включая аборты, при травмах, отравлениях и некоторых других последствиях воздействия внешних причин, врожденных аномалиях
(пороках развития), деформациях и хромосомных нарушениях у взрослых. В рамках программы ОМС осуществляется также проведение мероприятий по
профилактике заболеваний, включая диспансерное наблюдение здоровых детей.
Кроме того, жителям РФ предоставляются за счёт средств бюджета России следующие виды медицинской помощи:
скорая медицинская помощь, оказываемая станциями (отделениями, пунктами) скорой медицинской помощи;
амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, оказываемая в специализированных диспансерах, больницах (отделениях, кабинетах) при следующих заболеваниях: заболеваниях, передаваемых половым путем; заразных заболеваниях кожи (чесотке, микроспории); туберкулезе; заболеваниях, вызванных особо опасными инфекциями; синдроме приобретенного иммунодефицита; психических расстройствах и расстройствах поведения; наркологических заболеваниях;
оказание дорогостоящих видов медицинской помощи, перечень которых утверждается Комитетом по здравоохранению;
льготное лекарственное обеспечение и протезирование (зубное, глазное, ушное);
вакцинопрофилактика декретированного контингента и населения по эпидемиологическим показаниям;
проведение профилактических флюорографических обследований в целях раннего выявления заболевания туберкулезом;
медицинская помощь при врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях и хромосомных нарушениях у детей и отдельных состояниях, возникающих в перинатальном периоде, в соответствии с перечнем, утверждаемым Комитетом по здравоохранению;
стоматологическая и онкологическая медицинская помощь, в соответствии с перечнем, утверждаемым Комитетом по здравоохранению Российской Федерации.
Страхователь по ОМС
Страхователь по ОМС — в Российской Федерации субъект обязательного медицинского страхования (ОМС), обязанный в соответствии с
Законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 N 326-ФЗ заключать договоры ОМС в отношении
определенной категории граждан, наделенный с этой целью определенными правами и обремененный определенными обязанностями.
Перечень категорий страхователей определен указанным законом:
органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации или органы местного самоуправления в отношении неработающих граждан, проживающих на соответствующей территории,
организации (юридические лица),
физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей,
нотариусы, занимающиеся частной практикой,
адвокаты,
физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками и выплачивающие по ним страховые платежи,- в отношении своих работников, а также в отношении самих себя для категорий.
Договор обязательного медицинского страхования - ОМС
С 1 января 2011 года вступил в силу новый федеральный закон об ОМС в РФ, в соответствии с которым с 1 мая 2011 года вводятся новые
правила оформления полисов ОМС и вводится полис ОМС единого образца. Те граждане, которые впервые получают такой документ, должны
обратиться в выбранную ими страховую медицинскую организацию. Сначала гражданину выдается «временное свидетельство», подтверждающее
оформление полиса, которое действительно в течение 30 рабочих дней. В течение этого времени для гражданина будет изготовлен
персональный страховой полис. Как только документ будет готов, застрахованного известят об этом и обменяют ему «временное свидетельство» на полис.
Новые полисы ОМС единого образца не надо будет менять при увольнении, смене места работы или переезде на новое место жительства.
Замена старых полисов на новые будет производиться постепенно в течение 2011—2013 годов.
Договор обязательного медицинского страхования:
в отношении формы и условий его заключения регламентирован Правительством Российской Федерации;
является соглашением между страхователем и страховщиком — страховой медицинской организацией (СМО), в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление гражданам, подлежащим страхованию, медицинской помощи;
содержит наименование сторон, срок действия, численность граждан, подлежащих страхованию, порядок предоставления и актуализации списка граждан, подлежащих страхованию, а также порядок внесения страховых взносов;
включает в качестве неотъемлемых частей:
территориальную программу государственных гарантий оказания населению субъекта РФ бесплатной медицинской помощи, утверждаемую в установленном порядке и определяющую объём, качество и условия предоставления медицинской помощи гражданам, подлежащих страхованию;
согласованный сторонами перечень медицинских учреждений, оказывающих гражданам медицинскую помощь по ОМС;
права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законам условия.
Страхователь
Права страхователя
Права страхователя определены Законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 N 326-ФЗ.
участие во всех видах медицинского страхования;
свободный выбор страховой медицинской организации;
контроль выполнения условий договора ОМС.
Право страхователя по ОМС на участие во всех видах медицинского страхования означает лишь возможность его одновременного участия
и в добровольном медицинском страховании (ДМС).
Право некоторых категорий страхователя (органа исполнительной власти субъекта РФ, орган местного самоуправления, государственных,
федеральных, муниципальных организаций и т. п.) на свободный выбор СМО ограничено требованием иного Закона РФ проведения тендера на
ее выбор. Результатом проведения тендера является, как правило, существенно суженный список из одной-двух СМО.
В силу этого ограничивается декларированное законом право гражданин на свободный выбор СМО, в частности, право на свободный выбор
СМО всех неработающих граждан. Наконец, право страхователя на контроль выполнения условий договора ОМС непосредственно вытекает из
существа соответствующего соглашения сторон — страхователя и страховщика (СМО).
Обязанности страхователя
Обязанности страхователя декларируются Законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 N 326-ФЗ.
зарегистрироваться в качестве страхователя в Территориальном фонде ОМС;
заключить договора ОМС со страховыми медицинскими организациями в отношении граждан, подлежащих страхованию;
вносить страховые взносы в установленном порядке;
принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан (в пределах своей компетенции);
предоставлять страховой медицинской организации информацию о показателях здоровья граждан, подлежащих страхованию.
Обязанность страхователя зарегистрироваться в Территориальном фонде ОМС — самостоятельном некоммерческом финансово-кредитном
учреждении, реализующим государственную политику в области ОМС, аккумулирующим финансовые средства на ОМС и распределяющим их
между СМО в соответствии с потребностью застрахованных ими граждан на медицинскую помощь, — связана с необходимостью контроля
и учета средств платежей страхователей на территории субъекта РФ.
Обязанность страхователя заключить договора ОМС со страховыми медицинскими организациями в отношении граждан, подлежащих
страхованию, является его основной обязанностью.
Обязанности страхователя принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан и предоставлять
СМО информацию о показателях здоровья граждан, подлежащих страхованию, являются декларативными.
Ответственность страхователя
Страхователь несет ответственность:
за нарушение обязанности зарегистрироваться в качестве страхователя в Территориальном фонде ОМС влечет наложение административного штрафа в размере от пятисот до одной тысячи рублей;
за нарушение установленных законодательством РФ о страховых взносах сроков представления расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам в органы государственных внебюджетных фондов, осуществляющие контроль за уплатой страховых взносов, влечет наложение административного штрафа на должностных лиц в размере от трехсот до пятисот рублей.
Добровольное медицинское страхование
Добровольное медицинское страхование — это вид личного страхования. Оно позволяет получать помощь в лечебно-профилактических учреждениях
(ЛПУ), не работающих по программе ОМС.
Добровольное медицинское страхование принято подразделять на индивидуальное, учитывающее сложность конкретного заболевания конкретного
лица и на коллективное, учитывающее риск возникновения определённых заболеваний у группы лиц. Страхователями выступают физические лица,
как правило по индивидуальным программам — беременность, клещевой энцефалит и т. п. и работодатели, как правило по коллективным
программам — амбулаторно-поликлиническая помощь, стационарное лечение, стоматология. Застрахованными выступают физические лица.
Выгодоприобретателями являются лечебно профилактические учреждения. Застрахованные получают бесплатно медицинскую помощь в
учреждениях - выгодоприобретателях. Страховщик компенсирует выгодоприобретателю понесенные затраты. В исключительных случаях
(при невозможности получить помощь в ЛПУ, предусмотренному в договоре страхования) допускается возмещение страховщиком понесенных
расходов непосредственно застрахованному.
Согласно российскому законодательству, обеспечением и защитой прав застрахованных граждан занимаются:
орган законодательной власти субъекта РФ
орган исполнительной власти субъекта РФ
страхователи (работодатель)
территориальный фонд Обязательного Медицинского Страхования (для соответствующей системы)
страховые медицинские организации и их ассоциации
орган управления здравоохранением
профессиональные медицинские ассоциации
лечебно-профилактические учреждения (поликлиники, больницы)
лицензионно-аккредитационные комиссии
органы государственного контроля (прокуратура, антимонопольный комитет, Уполномоченный по правам человека, Представитель Президента РФ, Росздравнадзор)
субъекты общественного контроля (профсоюзные органы, Общество защиты прав потребителей, СМИ, гражданин)
субъекты досудебного и судебного разрешения споров.
Платные медицинские услуги
Платными медицинскими услугами являются:
виды медицинской помощи, не включённые в перечень гарантированных государством и субъектом РФ;
медицинские услуги, предоставляемые по желанию граждан, в полном объёме стандарта медицинской помощи, утвержденного Минздравом России, либо по просьбе потребителя в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств, в том числе в объёме, превышающем объём выполняемого стандарта медицинской помощи;
медицинские услуги, предоставляемые в плановом порядке гражданам, не имеющим права на их бесплатное получение.
Платные медицинские услуги предоставляются гражданам медицинскими учреждениями в рамках заключённых договоров в виде профилактической,
лечебно-диагностической, реабилитационной, протезно-ортопедической и зубопротезной помощи.
Платные медицинские услуги предоставляются медицинскими организациями на основании перечня работ/услуг, составляющих медицинскую
деятельность и указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности, выданной в установленном порядке. Порядок определения
цен (тарифов) на медицинские услуги, предоставляемые медицинскими организациями, являющимися бюджетными и казенными государственными
(муниципальными) учреждениями, устанавливается органами, осуществляющими функции и полномочия учредителей. Медицинские организации
иных организационно-правовых форм определяют цены (тарифы) на предоставляемые платные медицинские услуги самостоятельно.
Медицинское страхование выезжающих за рубеж (ВЗР)
Данный вид страхования является добровольным видом страхования, однако наличие полиса страхования медицинских расходов выезжающих
за рубеж (ВЗР) является обязательным требованием для получения визы в ряд стран (страны Шенгенского соглашения и др.). Ведется
обсуждение о введении данного вида страхования в число обязательных, при оформлении поездки через туристическую фирму.
Правилами страхования конкретной страховой компании определяется объем услуг, оплачиваемых полисом ВЗР, это как правило:
медицинские услуги — лечение остро возникших заболеваний или травм;
медико-транспортные услуги — доставка пациента до больницы, перевозка из одной больницы в другую, при необходимости — эвакуация пациента в страну постоянного проживания, с сопровождением;
репатриация останков.
По правилам страхования ВЗР не оплачивается лечение:
онкологических заболеваний;
состояний, связанных с беременностью и родовспоможением;
психиатрических заболеваний и их последствий;
травм, полученных в состоянии алкогольного или наркотического опьянения;
системных заболеваний соединительной ткани;
солнечной аллергии и солнечных ударов;
заболеваний, возникших во время природных катастроф — землетрясений, извержений вулканов, цунами.
Для организации медицинской помощи за рубежом страховые компании привлекают компанию - ассистанс.
Ассистанс
Ассистанс — услуги, оказываемые выехавшим за рубеж туристам в соответствии с условиями договора страхования. Данные услуги предоставляются
при наступлении страхового случая в натуральной форме или в виде денежных средств через медицинское, финансовое и техническое содействие.
Услуги ассистанса оказываются специализированными ассистанс-компаниями, являющимися посредниками между страховой компанией и её компаньонами
(медицинскими центрами, туристическими агентствами, транспортными организациями). Ассистанс-компании оказывают содействие туристам,
находящимся за рубежом, при медицинском обслуживании, организации госпитализации и лечения, транспортировки к месту постоянного проживания,
в технической помощи на дорогах и так далее. Также ассистанс-компании занимаются локализацией последствий страхового случая, проводят
экспертизу и дают экспертное заключение о причинах возникновения страхового события, оценивают размер ущерба и организуют работы по
ликвидации последствий страхового события, занимаются урегулированием претензий.
Договор оказания услуг ассистанса заключается между страховыми компаниями и ассистанс-компаниями. Услуги при этом оказываются всем,
кто имеет полис страхования выезжающих за границу:
частным лицам;
индивидуальным предпринимателям;
туристским группам;
организациям командирующим своих работников на работу за рубеж.
Стоимость услуг ассистанса зависит от перечня выбранных услуг. Стоимость страхового полиса, включающего в себя услуги медицинского ассистанса,
зависит от срока пребывания за границей и территориальной зоны, тарифы по автомобильному ассистансу зависят от срока пребывания за границей.
Существует международная профессиональная ассоциация работников медицинского ассистанса — IAMAT.
